第三章强迫症评估（2）

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鉴别诊断

强迫症与其他病症的高共病性有时会导致诊断困难。

强迫观念与沉思

抑郁症经常与强迫症同时出现，这就产生了关于抑郁沉思与强迫观念的问题。沉思是抑郁症个体常见的问题，它们的混杂存在会使评价强迫性入侵的严重性变得困难。我们可以根据想法的内容和患者的抵制情况做出鉴别诊断。抑郁沉思是关于自我或世界的悲观看法，而相比之下，强迫观念则没有试图制止这些想法的特点。

强迫症与其他焦虑症

强迫症与其他焦虑症的高共病率有时可造成诊断过程的复杂性。例如，过度担心是广泛性焦虑障碍（GAD）的特点，它与强迫观念在形式上有相似性。然而，担心跟强迫观念不同，前者是过度关注现实生活情况，并且个体也认为这种担心是适当的。与此相反，强迫思维更可能是不现实的或（并且）强迫观念通常被个体认为是不适当的。这个法则并不能消除所有的分歧，然而在某些情况下，一种强迫观念涉及一个现实的威胁，同时伴随一种夸大的可能性估计。幸运的是，在不伴有强迫行为时，我们认为诊断中最重要的是将强迫观念和担心区分开来，而且伴有强迫观念但没有强迫行为的个体是十分罕见的（Foa et al.，1995）。

类似的情形会伴随恐惧逃避的症状出现，而在没有仪式的情况下，会给诊断者一种恐惧症的印象。例如，过度恐惧细菌可以导致逃避动物。然而，与强迫症个体不同，一个害怕狗的个体可以成功地避开狗或很容易地逃避而不会有较长时间的痛苦。与此相反，即使狗离开了，有狗污物强迫观念的强迫症个体仍会继续有被玷污的感觉。这种持续反应引起的仪式是大多数强迫症的特点。因此，强迫症个体可以排除仪式行为，而恐惧症个体不能排除。

疑病症

以疑病症为特点的健康焦虑在形式上与强迫症的强迫观念十分相似。一些研究人员指出，那些强迫关注自己健康的患者也会表现出躯体检查或过度拜访医生的行为，这也应诊断为强迫症，并要对其做相应的治疗（Rasmussen & Eisen，1989;Rasmussen & Tsuant，1986）。因此，有效鉴别这两个障碍的方法是看患者是否有强迫观念;对疾病的强迫观念往往合并仪式，如过度洗手或检查意味着强迫症，而过度关注健康却没有仪式行为意味着疑病症。

躯体变形障碍

伴随着躯体变形障碍（BDD）也产生了一个相关的诊断问题。躯体变形障碍的基本特征是患者过度关注想象中的身体缺陷，并且坚信缺陷的存在。这种过度关注有时伴随强迫检查行为。因此，躯体变形障碍与强迫症有很多形式上的相似之处。有两个方面可以帮助我们鉴别这两个障碍。第一，临床观察表明，与强迫症患者相比，躯体变形障碍的个体通常更确信自己担心的正确性。尽管强烈的信念在这两种人中都是连续发生的（Hollander，1989;Kozak & Foa，1994），但只有极少数的强迫症个体对强迫观念和强迫行为的现实性表现出强烈的信念。第二，大多数躯体变形障碍的个体只有躯体方面的强迫观念，而大多数强迫症个体有多重强迫观念。

多发性抽动症和抽动障碍

有时，我们很难将标志多发性抽动症和抽动障碍的刻板运动行为与强迫行为区分开来。多发性抽动症和抽动障碍的行为一般是无意识经验，其目的不是为了消除强迫观念所带来的困扰，通常我们可以凭这一点将其与强迫行为区分开来。目前，还没有任何确定的方式可以将它们从“单纯”的强迫行为中鉴别出来，但幸运的是，很少有单纯强迫行为的强迫症诊断（Foa et al.，1995）。

妄想症

患有强迫症的个体可能表现为强烈的妄想（Kozak & Foa，1994，见综述）。约5%的强迫症患者完全相信自己的强迫观念和强迫行为是现实可行的，另外还有20%的报告认为他们对此坚信不疑。因此，不能仅仅依靠强烈的强迫信念就做出强迫症诊断，这一点很重要。实际上，《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）已经认识到强迫观念可以是强烈的妄想，这可以通过在《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）中增加一个强迫症亚型“弱自知力”反映出来。就像区分疑病症与强迫症一样，区分妄想障碍与强迫症可以依靠强迫症的强迫行为的表现。在强迫症中，妄想强烈的强迫观念往往伴随着强迫行为。重要的是，强迫症中强迫观念的内容可能非常怪诞，就像妄想精神分裂症中的妄想一样，但怪诞的程度本身并不妨碍作出强迫症的诊断。精神分裂症患者也必须出现形式思维障碍的其他症状，比如松散联想、幻觉、单调、很不恰当的影响，以及思维入侵或投射。当个体同时符合了强迫症和精神分裂症两个标准时，双重诊断是可行的。