第四章强迫症的心理社会疗法（1）

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很长一段时间内，强迫症被认为是无法治疗的疾病。无论是心理疗法还是药物疗法，对治疗这个疾病都没有什么帮助（Black，1974;Perse，1988）。但是在过去30年中，有两个疗法已显示出在治疗强迫症方面是有效的:（1）通过暴露和仪式预防的认知行为疗法;（2）血清素吸收抑制剂的药物疗法。

本章总结了认知行为疗法治疗强迫症的有效性研究。

认知行为疗法

尽管早期有报告称系统脱敏治疗强迫症是有用的，但个案研究结果表明，只有大约30%的患者在这一狭隘形式的认知行为治疗中受益（Beech & Vaughn，1978;Cooper Gelder Marks，1965）。其他一些暴露取向的程序，如自相矛盾意向、想象流血、饱食、厌恶减轻，也发现了治疗强迫症不成功的例子。旨在阻止或惩罚强迫观念和强迫行为的治疗程序，如停止思维、厌恶疗法、隐蔽的感受性增强，相对来说，在治疗强迫症方面也是不成功的（Emmelkamp & Kwee，1977;Kenny，Mowbray & Lalani，1978;Kenny，Solyom & Solyom，1973;Stern，1978;Stern，Lipsedge & Marks，1973）。相反，Victor Meyer和他的同事让患者长期暴露在那些引起强迫痛苦的情境或物体下，并要求患者禁止仪式，以此来治疗强迫症。他们用这种治疗方案治疗了15例患者，其中10例非常成功，其他的部分有效。只有2例患者在5年后复发（Meyer，1966; Meyer & Levy，1973;Meyer Levy & Schnurer，1974）。对暴露和仪式阻止的无对照研究和对照研究结果具有惊人的一致性:约75%的患者在后来都产生了仪式阻止（Foa & Kozak，1996）。

这种治疗涉及反复地、长时间地（从45分钟到2小时）面对那些引起痛苦的情境。此外，患者必须禁止仪式，尽管仍有强烈的仪式化冲动。暴露可以在现实中进行，例如，要求担心感染细菌的患者坐在地板上，这种类型的暴露称为真实暴露。也可以要求患者想象坐在地板上，这种类型的暴露称为想象暴露。暴露通常是渐进的，在面对更令人不安的环境之前先面对那些引起中等痛苦的环境，治疗疗程之间的大量额外暴露也是必要的。

暴露与反应阻止法

单独的暴露和仪式阻止对强迫症的效果已经在几项研究中得到了验证。研究者分别使用长时间暴露而不用仪式阻止、使用仪式阻止而不用暴露以及两者相结合的方法对患者进行治疗。研究发现，暴露和仪式阻止两者相结合的治疗更有效，在治疗刚结束和治疗结束后这两个时间的效果都比两个单独疗法更好。此外，这两个组成部分对症状的影响不同:暴露主要减少强迫观念的痛苦，而仪式阻止主要是减少仪式（Foa，Steketee，Grayson，Turner & Latimer，1984;Foa，Steketee & Milby，1980;Steketee，Foa & Grayson，1982）。

想象暴露与真实暴露

关于想象暴露和真实暴露的不同疗效，基本没有多少可用的资料。此外，治疗后立刻采用想象暴露和真实暴露相结合的方法似乎没有表现出比单纯真实暴露更好的效果。然而，在后续治疗中，使用二者相结合的治疗程序的效果在一定程度上出现复发的情况较少（Foa，Steketee，Turner & Fischer，1980）。

想象暴露是否应成为暴露疗法的组成部分?除了仅仅发现想象暴露和真实暴露相结合可以抑制复发外，其他方面的证据表明了想象暴露在强迫症治疗方面也是有效的。有时，陈述那些以强迫观念为特点的令人害怕的灾难是不切实际的，想象暴露是一个有用的替代办法。此外，在真实暴露中增加想象可以避免患者采取与治疗目标背道而驰的防御策略，这些患者往往在暴露练习中试图避免思考自己正在做的事情。因此，虽然想象暴露对一个成功的结果来说并非是必不可少的，但它在活体练习中往往是一个有用的附件。

渐进式暴露与直接暴露

一开始就面对引起最痛苦情境的患者与那些在开始面对引起较轻痛苦情境的患者一样，他们的反应同样很顺利（Hodgson，Rachman & Marks，1972）。但是，大多数患者更喜欢循序渐进的方式。通常情况下，一开始先面对低级困难情境，然后是中级困难情境，最后进行最痛苦的情境暴露，这是可以实现的。如果患者低估了情境的难度，可以额外插入中间级步骤。但重要的是，不要把最困难的暴露拖延到最后的治疗中，因为那时患者没有足够的时间来适应最痛苦的情境。

第四章 强迫症的心理社会疗法 （1）

第四章强迫症的心理社会疗法（1）