第三节 健康服务体系变迁和发展
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一 计划经济时期（1949—1977年）医疗服务体系
计划经济时期，中国的医疗服务体系在城市以公立医院为主，政府集中力量建设城市卫生服务机构，形成了市、区两级医院和街道门诊部（所）组成的三级医疗服务及卫生防疫体系，政府对医疗机构相继实行了以“全额管理、差额补助”“全额管理、定项补助、预算包干”为主要特征的财政投入政策，对卫生防病机构实行“全额预算”投入，实现了面向全体城镇居民的服务保障；在农村以县医院、公社卫生员和赤脚医生的三级服务体系为主。
由于新中国成立伊始国内经济萧索，社会危机重重，医疗服务水平较低，人民群众缺医少药，政府提出了医疗卫生体系为工农兵服务、预防为主、中西医相结合、卫生工作与群众运动相结合的四项指导方针[46]。中国的公立医院体系是在新中国成立后逐步建立起来的，起初中国政府将一部分人民解放军野战医院转为地方医院、同时接收一批旧政府和外国教会及慈善机构遗留下来的医疗机构，形成了公立医院的雏形。在1950年8月国务院召开的第一次全国卫生工作会议上，政府明确了卫生事业的人民福利性事业性质，从而便将公立医院确认为事业单位。政府通过公立医院来履行其保障居民生命健康的责任，并将医疗事业发展列入了国民经济发展计划。
随着第一个五年计划的实施，中国政府陆续投资建立了大批公立医院，逐步构建了公立医院服务体系。按照当时的国民经济发展计划，除政府卫生部门所属医院外，中国还存在工业和其他部门所属医院，形成了多部门办医的格局。这段时期中，公立医院飞速发展，特别是县及县以上医院从1949年2600家增长到1965年的5445家，翻了一番还要多。而伴随着1962年之后乡镇卫生院的逐步建立与发展，全国医院、卫生院也从1949年的2600家一跃增加到1965年的42711家，同时卫生机构床位数也不断增加，县及县以上医院从1949年的8万张增长到1965年的76.6万张，年平均增长率达到了近20%，而全国医院、卫生院的床位数也从1949年的8.5万张增长到1965年的103.3万张；每千人口医院、卫生院床位数从1949年的0.15张/人增加到1965年的1.06张/人[47]。
从1966年“六二六”指示提出医药卫生工作的重点转向基层和农村以来，在城市公立医院发展停滞的同时，与之相对的是农村的卫生服务事业得到了迅速发展（见图6—8）。农村卫生网被建立起来，中国卫生服务体系也发生了重大的变化。通过派遣城市医疗队下乡；建立或扩建公社卫生院；建立以村为单位的合作医疗站；培训赤脚医生，广大农村人口享受到基本的卫生服务，大大提高了医疗卫生服务的可及性。这段时期内，乡镇卫生院数量迅速增加，1965年全国共有乡镇卫生院37266家，而在1970年，短短5年时间中这一数字就变成了58792家，增长率达到了57.76%，而同一时期，县及县以上医院的增长速度仅为10.74%。医院、卫生院床位数的增长也体现了这一趋势，1965年、1970年和1975年乡镇卫生院床位数分别为14.5万、39.3万和65万张，增长率高达171.03%和65.39%，同时期县及县以上医院床位数增长率仅为14.65%和33.15%。农村巡回医疗医生、赤脚医生、生产队卫生员数目的增长如图6—9和图6—10所示。
图6—8 1949—1976年城乡医疗卫生资源对比
资料来源：国家统计局人口和社会科技统计司编：《中国社会统计资料2000》，中国统计出版社2000年版。
图6—9 1968—1978年农村巡回医疗人数
资料来源：国家统计局人口和社会科技统计司编：《中国社会统计资料2000》，中国统计出版社2000年版。
图6—10 1965—1978年农村赤脚医生数目和生产队卫生员数目
资料来源：国家统计局人口和社会科技统计司编：《中国社会统计资料2000》，中国统计出版社2000年版。
新中国成立初期，基于对公立医院公益性、福利性的定位，虽然当时国家百废待兴，各行业发展都需要资金支持，但政府依然在可及范围内保持了对公立医院的财政投入。“一五”时期（1953—1957年）政府投入卫生事业费14.6亿元，“二五”时期（1958—1961年）政府投入23.3亿元，调整时期（1963—1965年）政府也投入了18.8亿元，分别占到了同时期政府支出的1.1%、1.0%和1.6%，而这笔投入更是占到了同时期科教文卫事业费的13.2%、12.1%和14.9%，这一比例即使在改革开放之后也未曾再达到。而在卫生基建投资上，“一五”时期政府更是投入了6.5亿元用于公立医院的兴建和改造，为公立医院体系的迅速确立奠定了基础。
从具体财政投入操作来看，这一期间政府对公立医院的投入可以分为三个阶段：一是统收统支阶段（1949—1955年）。这一阶段国家对公立医院主要实行“统收统支”。即收入全部上交政府财政，支出也全部由财政预算安排，实行收支两条线，国家实际上实行“供给制”。诸如需要增添设备等业务活动，都要请示上级机关同意并取得财政拨款后才能执行。二是差额补助阶段（1955—1960年）。这一阶段中，随着社会上公私合营运动轰轰烈烈展开，一些民营医院、教会医院也合并到公立医院中来，公立医院规模扩大。当时缴上来的钱会返还给医疗机构，财政又需额外拨款给公立医院，为了避免来回走账，政府开始对公立医院实行“全额管理、差额补助、预算包干”，即医院的收支全部纳入国家预算，财政按医院实际收入差额拨款补助，年终结余全部上交。三是定项补助阶段（1960—1966年）。这一阶段国家进入困难时期，为了缓解财政压力，1960年2月，卫生部、财政部联合下发《关于改进医疗财务管理的联合通知》，对卫生部门所属的医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”的办法。
在政府的大力支持下，公立医院也不负众望，在保障人民健康的过程中发挥了重要作用。在当时的经济发展条件下，公立医院运用低成本的医疗技术，最大限度地保证大多数人享有最基本的医疗保健服务并解除人们的病痛。
二 市场化阶段（1978—2003年）医疗服务体系
在市场化阶段，医疗卫生服务体系的改革以扩大医疗卫生服务的供给，提高医疗卫生机构的微观效率为目标，向公立医院放权让利、鼓励多方办医、减少政府投入、允许医疗机构创收。同时农村三级转诊制度解体，乡镇卫生院作为独立核算的机构，自负盈亏。
该阶段医疗服务体制改革最显著的特点在于公立医院管理模式的改变，给予医院较大的自主权和机动权，以便充分发挥医疗单位的主观能动作用，国家对医院的经费补助实行“全额管理、定额补助，结余留用”的制度，国家对医院的补助经费，除大修理和大型设备购置外，实行定额包干，补助经费定额确定后，单位有权自行支配使用（1981年）。允许医生、护士、助产士等在完成定额工作量的前提下，利用业余时间看病、接生、护理病人或从事其他医疗卫生服务工作，收入归个人（1985年、1989年、1992年）。在确保按合同要求完成任务的前提下，单位可以根据国家有关规定，自行管理、自主经营、自主支配财务收支，并决定本单位集体福利和奖励基金分配形式（1989年），医疗卫生事业单位实行“以副补主”，组织多余人员举办直接为医疗卫生工作服务的第三产业或小型工副业，允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行超额有偿劳动，专家门诊和特殊服务允许提高收费标准，增加了医疗机构通过医疗服务收入和药品收入的途径来补偿开支的比例（1989），政府对医院的管理，实行多种形式的责任制，包括行政首长负责制、目标管理、任务指标、定额包干、经济核算、岗位责任制、多劳多得的分配制度等，综合目标责任制成为中国公立医疗机构管理体制中的主要形式[48]。
政府对城市医院的财政投入比例逐年减少，但是城市的卫生资源总体上却是迅速扩张。据统计，1980—1999年县及县以上医院保持了稳定的增长，从9478家发展到15413家，床位数也从1980年的119.2万张增加到1999年的213.9万张，特别值得注意的是，县及县以上医院中，以床位数为衡量标准的大医院比例明显提升，500张以上床位的超大医院数量增加迅速[49]。
医疗卫生资源在改革开放以来的快速增加从医院固定资产和卫生基本建设投资的增长来看尤为明显。卫生基建投资增长率和卫生基建投资占基建投资总额比例的数据可以看出，医疗市场化后卫生基建投资上升明显，医院形成的固定资产也远高于计划时期（见图6—12和图6—14）。
图6—11 1953—2006年卫生基建投资变化情况
资料来源：历年卫生部卫生财务年报资料。
图6—12 1958—2004年卫生基建投资增长率
资料来源：历年卫生部卫生财务年报资料。
图6—13 2004—2010年医疗卫生机构和医院固定资产变化情况
资料来源：历年卫生部卫生财务年报资料。
图6—14 1953—2003年中国卫生基建投资占基建投资总额比例变化情况
资料来源：历年卫生部卫生财务年报资料。
图6—15 1949—2004年政府预算内基本建设经费变化情况
资料来源：历年卫生部卫生财务年报资料。
相比之下，农村医疗服务体系较之计划时期相对薄弱。县乡村三级医疗防疫保健网是中国卫生体系的特点和优势，在第一次农村卫生革命中发挥了关键性作用。但是20世纪80年代以后，大批专业医疗人员从农村返回城市，乡镇卫生院的人才大量流失。加之乡镇财政实力有限，大多数乡镇卫生院所获的补助越来越少，生存面临危机。在告别“文化大革命”期间的高速增长后，这段时间内乡镇卫生院几乎处于零增长甚至负增长的状态，1985年与1980年相比，乡镇卫生院数量就减少了14.03%，床位数减少了6.08%[50]。而2001年与1980年相比，无论是农村卫生院的数量还是其床位数，基本都没有增加。乡镇卫生院的运行情况也同样糟糕，全国乡镇卫生院中，“三分之一很好，三分之一勉强维持，三分之一基本散了架子”。
图6—16 改革开放以后主要年份中国农村人均卫生资源水平
资料来源：历年《中国卫生统计年鉴》。
图6—17 改革开放以后主要年份中国医院床位数变化
资料来源：历年《中国卫生统计年鉴》。
农村大多数居民最经常利用的卫生资源——村卫生室，在很多地方基本处于瘫痪状态。集体经济崩溃以后，很多村连卫生员的工资都发不出来，只好将卫生室承包给乡村医生，或分散单干。到2001年乡村医生的数量只有1975年的2/3，而卫生员的数量则从1975年的328万人跌到2001年的27万人，还不足当年数量的零头。另外，农村接生员的数量也下降了一半，从1975年的61.5万人降为1997年的32.2万人。而在此期间，农村人口的绝对规模还有所扩大。一增一减的结果是，每千人农村人口乡村医生和卫生员的人数从1985年的1.55降到2001年的1.41[51]。
政府投入逐渐减少，医院逐利性逐渐增强，使得居民所承担的医疗负担不断增加，特别是在20世纪90年代中国的医疗保障体系尚未建立完善之时，普通居民现金支出比例激增。自20世纪90年代以来，医疗费用逐年增加，2005年的门诊病人人均费用比1990年增长了近12倍，住院病人人均费用增长了近10倍，与中国城乡居民家庭人均可支配收入的（纯收入）相比较，门诊、住院病人人均医疗费用的增长速度远远高于城乡居民家庭人均可支配收入（纯收入）的增长速度（见图6—18）。
图6—18 1990—2005年卫生部门综合医院门诊病人、住院病人人均医疗费用增长与城乡居民家庭人均收入可支配收入增长趋势
资料来源：根据历年《中国卫生统计年鉴》数据计算。
党的十一届三中全会以后，中国确立了“以经济建设为中心的基本路线”，开始实行改革开放政策。这一期间，医疗服务原材料如药品、低值易耗品等价格飞速上涨，引起医疗服务成本上升，而与此同时，医疗服务依然严格执行政府规定的价格，导致公立医院出现全行业的政策性亏损。1979年4月卫生部、财政部、国家劳动总局发布《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》，提出国家对医院的经费补助准备实行“全额管理、定额补助，结余留用”的制度。即将包工资的办法，逐步改为按编制床位实行定额补助的办法。1985年4月，为了解决医疗领域投入严重不足的问题，国务院批转了国家卫生部《关于卫生改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号），第一次提出了“开门办医”的原则，发挥社会各界的力量举办医疗卫生机构。1989年，财政部更是直接将医疗机构定性为“有条件逐步自收自支”单位。1989年1月，国务院批转了国家卫生部等5部（局）《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》（国发〔1989〕10号）（以下简称《意见》）。《意见》仿效当时国有企业改革的主要方式，在医疗机构中推行各种形式的承包制。《意见》还允许公立医院以某些方式创收，如在特殊医疗服务方面，可以实行优质优价。在财政补偿不足的情况下，《意见》的颁布在客观上提高了公立医院自身的补偿能力。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》（卫发〔1992〕34号）。卫生部按照“建设靠国家、吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。虽然1997年《中共中央、国务院关于卫生发展与改革的决定》（中发〔1997〕3号）定调：“我国卫生事业是政府实行一定福利职能的公益事业。”
然而，这份纲领性文件未能锁住医院的逐利之门。并且在此期间，政府对公立医疗机构的正向投入明显不足，相关配套政策形同虚设，迫使公立医疗机构全面依靠市场，逐渐淡化了其社会职能。自20世纪90年代以来，财政拨款占医院总收入的比重逐渐缩减。1991年、1996年、2000年分别为11.9%、7.5%和6.5%，占医院人员经费支出的比重也不断降低，1991年、1996年、2000年分别为45.3%、17.8%和14.5%。政府投入的卫生事业费占财政支出的比重也从“六五”时期（1981—1985年）的3.1%下降到“八五”时期（1991—1995年）的2.4%，占科教文卫事业费的比重更是从18.4%下降到11.9%，政府对卫生基建投资从1985年也开始出现下降，1985年卫生基建投资占总基建投资比重为1.68%，而到了1989年只占到1.16%[52]。从图6—19和图6—20可以看出，随着政府医疗领域财政投入的削减，城市和县医院的收入结构中，业务收入所占比例大幅上升。
图6—19 城市医院收入结构变化情况
资料来源：历年卫生部卫生财务年报数据。
图6—20 县医院收入结构变化情况
资料来源：历年卫生部卫生财务年报数据。
三 新医改酝酿时期（2003—2008年）医疗服务体系
2003年以后的新医改时期，加大了政府财政对整个卫生体系的投入，实行“管办分开”和“政事分开”的新型公立医院管理模式，大力发展社区医疗服务，基层医改通过实行基本药物制度等方法力图破除以药养医的制度，进而降低医疗卫生总费用。
这一时期公立医院的发展又迈上了一个新台阶。截至2009年年底，中国有公立医院14086家、床位273万张、卫生人员346万人，分别占全国医院数、医院床位数和医院卫生人员数的71%、90%和91%；提供了17.1亿人次诊疗服务和7520万人次住院服务，占全国医院诊疗和住院人次的90%以上。
同时医院规模不断扩大，中国医院规模超过500张（500—799张）病床的医院数量从1990年的441所增加到2009年的1009所，超过800张病床的医院数量从2000年的149所增加到2009年的588所，卫生机构的床位总数在19年间增加了65.89%。而这背后反映的恰恰是医疗资源向城市的过分集中。在缺乏社会医疗保险全覆盖、无法实现全人口定点医疗和双向转诊的情况下，公立医院执行扭曲的价格政策，并通过不断引进新技术、新项目来增强自身的技术实力和经济实力。又由于医疗行业的特殊性，这就成为吸引患者的强烈信号，使得大医院有源源不断的患者，不断提高收入，进而更有能力引进世界一流的技术和设备，形成“马太效应”，也使得卫生资源越来越错误地向城市大医院集中，基层医院却出现萎缩。
进入21世纪之后，医疗卫生体制改革的工作依然在有条不紊地进行，2000年7月有关部门在上海召开了“全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议”，这次会议明确提出要“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”的思路。根据医疗卫生三项改革的有关精神，2000年财政部、原国家计委、卫生部下发了《关于印发〈关于卫生事业补助政策的意见〉的通知》（财社〔2000〕17号），明确规定对医疗机构实行分类补助政策：政府举办的县及县以上非营利性医疗机构以定项补助为主，补助项目包括医疗机构开办和发展建设支出、离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴，基本医疗服务原则上通过收费补偿，由于政策原因造成的亏损扣除药品收支结余后的差额，由财政给予补助。
非典后，政府为了加强公共卫生力度，也加大了对基层医疗卫生机构的投入。2003年，财政部、原国家计委、卫生部下发了《关于印发〈关于农村卫生事业补助政策的若干意见〉的通知》（财社〔2003〕14号），明确规定村卫生的补助包括：开展农村公共卫生工作所需人员经费和业务经费，县乡两级卫生基础设施建设，乡镇卫生院基础设施修缮、设备更新配置、人才培养，乡镇卫生院院长工资和医疗保险缴费、离退休人员费用等。医疗服务原则上通过医疗服务收入进行补偿，对乡镇卫生院开展基本医疗服务所需的必要经费，由县级财政根据医疗服务工作需要予以核定。
2006年，财政部、国家发改委、卫生部联合下发《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》（财社〔2006〕61号），明确规定政府对社区卫生服务的补助包括：为社区居民提供公共卫生服务的经费，社区卫生机构基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和离退休人员费用等。基本医疗服务原则上通过医疗保险、医疗救助以及个人付费等方式，由服务收费补偿。从图6—21可以看出，随着新医改阶段中基本药物制度的逐渐落实、基层医改对以药养医制度的破除，药品收入占医院收入的比重略有减少，但由于医改的范围很大程度上限于基层，城镇公立医院体制改革进展缓慢，相应的医疗收入占综合医院收入的比重有所上升，而政府财政补贴比例仍然偏低。
图6—21 综合医院收入结构变化
资料来源：历年《中国卫生统计年鉴》。
总之，政府对医疗机构的财政投入政策，是与中国计划经济和市场经济的大背景，以及中国城乡医疗保障制度逐步建立和发展的情况相适应，在补助方法和补助内容上不断调整和完善的。卫生事业支出中，对医疗机构的补助支出一般都在50%—60%的水平变化不大，但由于医疗机构通过医疗收费和药品加成取得收入增加较多，而使财政补助占医疗机构总收入的比重呈下降态势。
四 新医改以来（2009年至今）的医疗服务体系和健康服务业
从医疗的特征看，医疗卫生服务是关键，只有解决“有医可就”，“有钱可付”才真正有意义，因此在改革的逻辑上，医疗服务体系的改革，也就是供给侧改革，成为取得改革成效的关键。2009年新医改启动，改革的主要内容被概括为“四梁八柱”，即全面加强公共卫生服务体系建设、进一步完善医疗服务体系、加快建设医疗保障体系、建立健全药品供应保障体系四个体系建设的基础上，建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统、健全医药卫生法律制度医药卫生八大机制。这些改革任务都和医疗服务体系的改革直接或间接相关。这一阶段的健康服务方面发展的主要特点。
一是强调公益性，特别是公立医院回归公益性。2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》7次提及“公益性”，要求“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”等[53]。尽管仍然有对于“公益性”的一些疑惑或者质疑，但总体上，公益性的概念不断在理论和实践中得到完善[54]。特别是党的十八大以来，回归公益性，成为医疗卫生事业发展的基本原则。习近平总书记指出，无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子。政府投入要重点用于基本医疗卫生服务，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。
二是强调加强基层服务。从2009年新医改开始，“强基层”一直是改革的重点。一方面，在硬件上，通过增加对乡镇卫生院、县医院的投入，深化县级公立医院改革等，明显地改善了基层医疗设施水平；另一方面，通过深化公立医院改革、开展分级诊疗、家庭医生签约服务等措施，在体制机制和服务内容上提高基层对老百姓的吸引力，这也是改革的难点所在。
三是强调制度建设。新医改的一个重要特征是重要的改革都以“试点”开始，逐步推广，进而形成制度。2016年，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，总结新一轮医改启动以来特别是党的十八大以来的典型经验，提出从8个方面推广，推动医改向纵深发展。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上明确提出，深化医改要突出建机制，围绕重点领域和关键环节，着力抓好分级诊疗、现代医院管理、全民基本医保、药品供应保障、综合监管五项制度建设。国家卫生计生委2018年公布了《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》，旨在改善医疗服务，不断增强群众获得感、幸福感，也提出自2018年起，医疗机构要建立预约诊疗制度、远程医疗制度、临床路径管理制度、检查检验结果互认制度、医务社工和志愿者制度。
四是发展健康服务业。随着人民生活水平的提高和健康观念的增强，人民群众对健康产品和服务的需求也呈现多层次、多元化和个性化的增长趋势和特征。2013年10月，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号），首次在国家层面推动健康服务业全面发展，提出要在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的基础上，充分调动社会力量的积极性和创造性，着力扩大供给、创新发展模式、提高消费能力，促进基本和非基本健康服务协调发展。2016年8月召开的全国卫生和健康大会以及随后出台的《“健康中国2030”规划纲要》也提出了加快发展健康产业，使其成为国民经济支柱产业等目标要求，提出健康服务业总规模到2020年要超过8万亿元，到2030年达到16万亿元的具体目标。据初步核算，2015年，全国健康服务业总规模为4.36万亿元，占GDP的6.36%[55]，而2016年中国大健康产业增加之规模为7.3亿元，占GDP比重为9.8%[56]。