第六章中国健康经济

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健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。健康既是人类最基本的追求之一，也是人类发展的根本目的之一。因此，健康是健康经济发展的根本目的之一，也是基本衡量标准。本章第一节讨论新中国成立70年以来国民健康水平的变迁。

需求和供给，是谁出钱和谁提供产品和服务，是研究经济领域的基本面。在健康经济领域，具体体现为健康保障[1]和健康服务，而且虽然医疗不是健康的全部，但是确实是重要内容，也是政府和个人更关注的内容。第二节讨论以医疗为主的健康保障体系的变迁和发展。第三节讨论以医疗为基本内容的健康服务体系的变迁和发展。在老龄化时代，健康和养老密不可分，养老服务成为大健康产业不可或缺的内容。第四节讨论养老服务体系的变迁和发展。第五节则是健康和经济的互动关系研究。健康保障也是社会保障的一部分，第六节讨论了社会保障与劳动力市场关系的研究。

第一节新中国成立70年以来国民健康水平变迁

研究中国国民健康水平变迁情况对于分析新中国成立70年健康经济的改革发展具有基础性的作用。目前，虽然有很多文献对中国国民健康水平变迁进行了富有意义的研究，提供了重要的参考。在之前文献的基础上，本节将中国国民健康水平变迁置于整个70年的时间维度中，刻画出中国国民总体健康指标、疾病谱以及健康公平性在不同历史时期的变化情况。

一中国国民健康总体变迁情况

新中国成立之前，受到了战争、流行病以及医疗条件的影响，中国国民健康得不到基本的保证，人均预期寿命只有35岁，婴儿死亡率高达232.1‰，农村地区的婴儿死亡率甚至高达509.4‰[2]。恶性传染病频发，鼠疫、天花、霍乱等疾病大规模爆发，造成大规模人口死亡。例如1940—1949年鼠疫在全国19个省份爆发，发病人数达到227324人[3]，死亡人数超过10万人。新中国成立后，政府采取了一系列政策，如控制传染病、提供基本医疗服务等，使得中国国民健康水平快速提高。人口粗死亡率、婴儿死亡率快速下降，人均预期寿命大幅度提高，经过70年的发展，2018年中国人均预期寿命达到77.0岁，婴儿死亡率下降至6.1‰[4]，基本消灭恶性传染病，主要健康指标已经接近或者达到发达国家水平。

表6—1 中国人均预期寿命

虽然中国国民健康水平总体是趋向于改善的，但是不同历史时期中国国民健康水平的改善速度却不同（见表6—1）。以人均预期寿命作为指标进行考察，新中国成立前到1960年中国人均预期寿命提高了12岁[5]；1960—1980年，中国预期寿命增加20.9岁，1981—1990年中国预期寿命的改善程度不到1岁，只有0.8岁。世界银行数据同样显示，1980—1998年，中国人均预期寿命只增长了3岁。2000年以后中国人均预期寿命增加速度有所提高，从2000年的71.4岁提高到2009年的73.5岁，10年间人均预期寿命提高了2.1岁，2009—2018年人均预期寿命又提高了3.5岁。如果将中国1980年以后人口预期寿命变化情况同世界其他国家做一些对比可以发现，中国在改革开放之后30年特别是改革开放后的前10年国民健康水平改善程度低于世界主要发达国家甚至发展中国家。澳大利亚、日本、韩国、马来西亚、新加坡在1980—1998年近20年间，人均预期寿命平均增长了5岁以上，1998—2009年，人均预期寿命也增长将近3岁[6]。

为了进一步说明中国人均预期寿命在不同历史阶段的变化情况[7]，将不同历史时期不同国别的国民经济发展水平（人均GDP）与健康指标进行关联性分析，通过与国际平均趋势进行对比，试图发现中国健康发展水平与中国经济发展水平是否同步。采用人均GDP与健康指标进行关联性分析，一方面是因为经济发展是决定健康的重要因素之一；另一方面阿玛蒂亚森等学者认为处于不同人均GDP水平的国家经济发展对健康的促进作用是不同的。在人均GDP达到一定水平以后，健康的维护更多需要医疗制度、健康教育、社会扶持等制度安排[8]。因此，将人均GDP与健康指标进行关联性分析可以为分析医疗、健康、教育和社会扶持等制度运行情况提供一定的参考。从图6—1可以看出，中国国民健康发展与经济发展并不是完全同步的。1960年中国国民健康发展与中国经济发展水平是同步的，中国的数据点在趋势线附近。1981年中国国民健康水平与经济发展水平出现了“不一致”，这种不一致体现在中国国民健康发展水平远远超越了经济发展水平，处于趋势线的上方。这种偏离趋势线的现象从婴儿死亡率的国别数据比较也可以看出（远远处于趋势线的下方）。但是这样的“不一致”并没有一直持续下去，在中国GDP呈现年均9%增长的同时，中国健康水平出现了与经济发展的“趋同效应”[9]。到2000年，中国主要健康指标与经济发展指标回归同步，落在趋势线上（from out-liner to on-liner）。换言之，在1981年以后的20年，中国国民健康发展并没有与经济发展步调一致，呈现出“一慢一快”的现象。2000年中国医疗卫生制度公平性在世界卫生组织的报告中名列倒数第4位[10]。这一趋势直到2000年以后才有所缓解，从2009年的数据来看，中国国民健康发展与经济发展相比，略有提速，开始处于趋势线上方，“一慢一快”的情况得到初步扭转。简而言之，1960—2009年，主要年份的婴儿死亡率与人均GDP趋势线图，中国的数据经历了在“线上—偏离—接近趋势线—再偏离”的过程，这样的变化过程同样与中国医疗卫生制度乃至整个经济社会制度的变革有着密切的关系。

图6—1 1960—2009年主要年份国别人均预期寿命与经济发展水平

资料来源：傅虹桥：《新中国的卫生政策变迁与国民健康改善》，《现代哲学》2015年第5期。

相比于人均预期寿命，婴儿死亡率更容易受到经济社会以及医疗卫生条件的影响，因此许多研究都使用婴儿死亡率作为衡量健康产出的重要指标[11]。中国婴儿死亡率从1949年的200‰下降到2018年的6.1‰，但其间下降速度经历了较大幅度的波动。从1960年开始，中印两国的婴儿死亡率差距不断扩大，中国婴儿死亡率下降速度远远高于印度。1960年中国婴儿死亡率为132‰，印度约为160‰。1981年，中国的婴儿死亡率下降至40‰左右，而印度的婴儿死亡率则仍然高达100‰。但是20世纪80年代以后，中印两国的婴儿死亡率差距在不断缩小。一方面是因为印度在降低婴儿死亡率方面继续取得进展；另一方面则是中国在20世纪80年代的婴儿死亡率没有明显下降，甚至在个别年份有所上升。这一现象直到20世纪末和21世纪初才有所改变，中国婴儿死亡率再次快速下降，中印两国的婴儿死亡率差距再一次拉大。2010年，中国婴儿死亡率下降到13.1‰，而印度则依然处于50‰左右。2018年，中国婴儿死亡率下降到6.1‰，印度婴儿死亡率仍处于30%左右。

图6—2 部分年份中国婴儿死亡率

资料来源：《中国统计年鉴2018》；联合国跨机构婴儿死亡率测算小组（IGME）网站，https：//childmortality.org/data。

二新中国成立以来国民疾病模式变化情况

疾病模式，是指人类社会长期的健康状况（包括死亡、残疾模式），主要表现为死亡率、疾病谱及危险因素等几个方面，它是衡量人群健康水平的一个重要方面。在20世纪，大多数国家都经历了疾病模式的转变，Omran根据转变过程中疾病的特点，把这一过程分为“瘟疫与饥荒期”“传染病下降期”和“退行性疾病与人为疾病期”三个阶段[12]。回顾中国70年疾病模式变化情况，总体来说中国的疾病模式已经从以传染病为主的疾病模式转变为以非传染病为主的模式[13]。

表6—2 1957—1980年中国城市人口死因构成比

新中国成立以前，由于中国没有建立人口死因登记系统，考察当时的国民疾病模式只能从学者在部分地区的调查研究中进行简单的概括。许多研究都表明当时人口的死因主要是传染病，例如在日本占领地区1918年的第一位死因是传染病，死亡率高达702/10万，构成死亡人数的27.89%，这一数据直到1938年仍然高达13.68%[14]。根据国民政府的记载，1940—1945年，先后有60万人死于霍乱、鼠疫、天花等急性传染病，在全国范围内传染病是影响中国国民健康的主要疾病之一。新中国成立以后，由于爱国卫生运动、疫苗普及等因素，中国传染病发病率和死亡率大幅度降低。1957年，在中国城市地区急性传染病的死亡率下降到56.6/1010万，构成死亡人数的7.51%，中国国民的疾病模式在不到10年内发生了彻底的转变。1957年中国城市人口死亡构成比中，呼吸系病、传染病、肺结核和消化系统疾病排在前4位。到1963年，中国城市人口死亡构成比重，传染病死因顺位已经下降到第7位，当时中国已经基本消灭了霍乱、鼠疫、天花等急性传染病，甚至在1962年中国天花发病病例为0[15]。到1975年改革开放前，传染病死因顺位已经下降到第8位，肺结核死因顺位下降到第5位，而脑血管病、恶性肿瘤、心脏病等慢性病在死因构成中排在了前4位，在城市人口中排在了前3位。新中国成立后30年，中国的疾病模式已经从以传染病为主的疾病模式转变为以非传染病为主的模式。

改革开放以后，随着中国经济水平的提高，中国疾病模式进一步接近于发达国家。在改革开放之初，传染病和肺结核依然排在死因顺位的前10位，但经过10年，1990年传染病和肺结核退出了城市人口死因顺位前10位，又过了近10年退出了农村人口死因顺位的前10位。呼吸系统疾病、心脏病、恶性肿瘤以及脑血管病一直位于中国死因顺位的前四位，但是城市和农村地区略有不同。在城市，脑血管病和恶性肿瘤一直位于死因顺位的前两位，而在农村，呼吸系统疾病在1987年之前仅仅排在第4位，心脏病排在第1位。但是1987年以后，农村地区呼吸系统疾病一直高居第1位，这一现象一直持续到21世纪。

图6—3 中国农村人口死因构成比

资料来源：历年《中国卫生年鉴》。

三中国国民健康的城乡差别和地区差别

中国城乡的二元化结构使得城乡的生活水平、社会环境以及医疗保健存在明显的差异。新中国成立以前，中国城乡健康差距巨大。农村人口死亡率大约是城市人口死亡率的2倍。1940—1949年中国的婴儿死亡率为232.11‰，其中男婴儿死亡率为281.15‰，女婴儿为173.14‰。此外，资料显示城市婴儿死亡率只有农村婴儿的一半，即每3个死去的孩子中有2个是农村的。假定资料中的活产婴儿农村和城市各占一半，那么农村的婴儿死亡率将达到309.1‰[16]，城市婴儿死亡率则只有120‰。新中国成立以后，城乡健康差距得到了明显的改善。人口死亡率城乡差距逐渐缩小，到1976年城乡人口死亡率差距不到1%。婴儿死亡率指标的城乡差距也逐步缩小，到20世纪80年代末中国农村人口婴儿死亡率普遍在50‰左右，城市婴儿死亡率则为20‰。表6—3反映了从新中国成立以后到20世纪80年代末中国不同地区城乡婴儿死亡率的变化情况。虽然中国各大地区城市与农村的婴儿死亡率都在迅速下降，但是对比20世纪50—70年代的数据发现，20世纪五六十年代城市的婴儿死亡率改善情况好于农村，这种情况在中国西北、中南以及西南等地区更为突出，进入20世纪70年代以后中国城乡婴儿差距进一步缩小，农村婴儿死亡率降低程度快于城市，农村婴儿死亡率下降幅度普遍超过50%，东北、中南以及西南地区超过80%，绝大多数农村地区婴儿死亡率低于70‰。

表6—3 1940—1988年中国各大区城乡婴儿死亡率

20世纪80年代以后，中国城乡的健康状况差距改善效果并不明显。粗人口死亡率、婴儿死亡率的城乡差距不仅没有缩小反而有扩大的趋势。一项调查数据显示，农村婴儿死亡率在1995年反而比1980年提高了0.2%[17]。1981年，农村婴儿死亡率是城市的1.7倍，而在1995年则达到了3倍。即使在2003年，2003年婴儿死亡率的城乡差距与1995年相比依然变化不大（见图6—4）。城乡婴儿死亡率的“喇叭口”在1995—2003年几乎没有收窄，这一情况也表现在孕产妇死亡率上。城乡差距的“喇叭口”在20世纪90年代并没有明显的收窄，城乡差距的缩小是发生在21世纪以来，特别是2003年以来。根据监测地区数据，2009年婴儿死亡率与孕产妇死亡率差距分别缩小10.8个千分点和7.4（1/10万），比2000年的25.2个千分点和40.3（1/10万）有着较大幅度的改善，2017年进一步下降到3.8个千分点和4.5（1/10万）。

图6—4 1990—2017年监测地区婴儿死亡率

资料来源：《中国统计年鉴2018》。

就预期寿命而言，1982—2009年的27年，城镇增加了6.3岁，乡村增加了5.2岁。表6—4显示，2000—2009年城乡平均预期寿命增幅较大，9年内城镇预期寿命提高了2.1岁，乡村提高了2.7岁。在这期间，乡村预期寿命增幅明显，年增幅为0.3岁，1982—2000年乡村的预期寿命年增幅仅为0.14岁，而城市人口预期寿命的增幅大约是农村人口的两倍。

表6—4 全国主要年份城乡人口预期寿命与婴儿死亡率

新中国成立以前，中国地区人口的健康差别非常严重。死亡率最高的西南地区是死亡率最低的京津沪地区的11倍左右，西北地区同样是京津沪地区的6倍左右。20世纪50年代，西南和西北地区的婴儿死亡率依然超过了150‰。特别是当时的西北地区，城市和农村的婴儿死亡率分别超过了100‰和150‰。新中国成立以后，中国落后地区的卫生健康状况有一定程度改善。图6—5表示从20世纪60年代中期到80年代中期的8个省份的婴儿死亡率变化情况。与1967年之前相比，除贵州外，其他7个省份的婴儿死亡率的差距都是在不断缩小的，更为重要的是这8个省份分别来自中西部的代表性省份，能够较好地说明中国健康水平的地区性差异变迁。

图6—5 20世纪60—80年代中国8省份婴儿死亡率变迁

资料来源：历年《中国卫生统计年鉴》。

但是地区差异缩小的趋势并没有得到有效持续，20世纪80年代中国婴儿死亡率地区差异程度并不显著，微观调查数据可以支持结论。对30个贫困县的研究发现，中国最贫穷地区的平均婴儿死亡率从20世纪70年代的50‰增加为80年代的70‰[18]，如果将各省的人均收入进行分类的话，1981—1993年，婴儿死亡率在最贫困地区的省份下降大约只有4‰，而最富裕的省份下降达到33‰[19]，从20世纪60年代就开始的婴儿死亡率“收敛”现象不仅没有停止，甚至出现了一定程度的“发散”。

考察中国不同历史时期人口死亡率的β收敛速度，发现人口死亡率地区差异呈现波动性。这反映出中国国民健康公产性改善呈现阶段性特征。但是人口死亡率往往受人口年龄结构以及其他突发性社会因素的影响，在描述国民健康水平方面不够完全客观。

表6—5 中国人口死亡率的β收敛速度

图6—6 婴儿死亡率与各省人均GDP相关性

资料来源：第三次、第四次、第五次全国人口普查以及2009年各省公布的婴儿死亡率。

如果将第三次、第四次、第五次全国人口普查以及2009年各省公布的婴儿死亡率与经济发展水平进行比较（见图6—6），也可以发现与上述几乎一致的结果。1981—1990年，中国各省婴儿死亡率与经济发展水平的相关性几乎没变，依然处于较为“敏感”的斜率绝对值相对较大的线上。这种情况在2000年的趋势线上有所表现，但2009年的数据可以看出中国各省经济发展水平与婴儿死亡率的相关性明显减弱，中国各省婴儿死亡率与人均GDP的相关性已经从趋势线的“突越期”转化为“平台期”。这一点在各省人均预期寿命与经济发展的人均GDP的相关性研究中也有所显示，中国人均预期寿命与人均GDP相关性趋势线也进入“平台期”。

四小结

虽然总体上中国国民健康水平得到了极大程度的改善，在各项指标上已经接近发达国家水平，但是中国国民健康水平总体上还有发展不平衡不充分的挑战，和人民对更为健康的向往还有差距，不同人群、不同地区之间发展还不平衡。而且，中国国民健康水平的改善速度以及公平性在不同的历史时期呈现出不同的特点，这与新中国成立70年先后经历了几次重大医药卫生体制改革有着密切的关系。简而言之，中国国民健康水平变迁呈现出以下3个特点。

第一，中国国民健康水平总体是改善的，但是新中国成立后前30年特别是从20世纪60—80年代初的改善速度（人均预期寿命提高速度、婴儿死亡率下降速度）要比改革开放后的前20年快（20世纪八九十年代中国国民健康水平改善进程几乎停滞），在进入21世纪以后开始提速。与世界其他国家的数据比较表明，这种改革开放以后国民健康水平改善减速不能完全用下降的极限来解释，并且国民健康水平的改善也远低于中国经济发展水平的增长速度。

第二，中国疾病模式在新中国成立后相对较短的时间内完成了从传染病向非传染病的转变，这一过程得益于中国在较短时间内控制了恶性传染病。目前，中国城市人口的疾病模式已经与发达国家类似，但是部分地区农村人口仍处于疾病模式转变的过程中，呼吸系统疾病死因顺位依旧较高。这种城乡人口不同的疾病模式为合理配置城乡卫生资源提出了新的要求。

第三，中国国民健康的地区差异和城乡差距在新中国成立以后的前30年特别是20世纪60年代以后大幅度缩小，但是20世纪80年代以后这种缩小的趋势并没有持续下去，国民健康的城乡差距和地区差距甚至在扩大。农村人口健康水平改善速度缓慢直接影响了中国国民健康整体水平的改善，这一现象直到21世纪以后才得到改善。进入21世纪以后，中国人均预期寿命、婴儿死亡率以及疾病模式的城乡差距和地区差距都在逐步缩小，婴儿死亡率下降相对以前加速主要由乡村人口婴儿死亡率的加速缓慢带动。

第六章 中国健康经济

第六章中国健康经济