第二章 强迫症理论（1）
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学习理论
莫瑞（1939，1960）的“恐惧的获得及维持和逃避行为两阶段理论”可以帮助学术专家理解强迫症。根据这一理论，一个中立的事件与一个能引起痛苦的事件一起发生后，这个事件也会变成一个痛苦性事件，并且这种痛苦会受制于心理活动，如想法和图片，还有身体活动，如蛇和蜘蛛。一旦获得恐惧，作为减少害怕的逃避和躲避模式就会出现。如果成功了，这种模式就会保持下来。这就是莫瑞理论的第二个过程，或称为操作阶段。
Dollard和Miller（1950）采用了莫瑞的理论来理解强迫性神经症。与单纯恐惧症的病灶不同，强迫观念不容易避免，因为它们通常是自发的。因此，那些患有恐惧症的人所采用的消极的逃避策略在对抗强迫性痛苦时通常是无效的，而积极的避免方法（例如，强迫性仪式动作）则被发展起来以应对强迫观念。
虽然莫瑞的简洁理论过于简单，不能解释获得恐惧的原因（Rachman & Wilson，1980），但它对于观察强迫性仪式的保持却是很有用的:强迫观念导致焦虑和困扰，而强迫行为减少这种焦虑和困扰。强迫观念以及面对那些引起强迫观念的情境引发了痛苦的报告，还激发了严重的心脏病和皮肤的电生理活动（Boulougouris，Rabavilas & Stefanis，1977;Hodgson & Rachman，1972;Hornsveld，Kraaimaat & van Dam Baggen，1979;Kozak，Foa & Steketee，1988;Rabavilas & Boulougouris，1974）。此外，强迫的痛苦通常会随着仪式的出现而减少（Hodgson & Rachman，1972;Hornsveld et al.，1979;Roper & Rachman，1976;Roper，Rachman & Hodgson，1973）。
认知理论
有关强迫症的认知理论比比皆是。例如，Carr（1974）指出，典型的强迫观念涉及过度关注健康、死亡、别人的福利、性、宗教等问题，他认为强迫症是建立在夸大消极后果的思想之上的。这种观点认为强迫观念是一种错误信念，并且与从广泛性焦虑障碍、广场恐惧症和社交恐惧症患者身上发现的错误信念相似，这与贝克（1976）理论中的“强迫观念是对伤害的错误信念”的观点相似。McFall和Wollersheim（1979）也观察到，患有强迫症的个体存在错误信念，这导致个体产生了对威胁、相关的痛苦的错误认知，并且企图通过仪式化来减少这些威胁和痛苦。
错误信念的特征的理论在解释强迫症方面有些困难。不仅各种强迫症的观点尚未达成一致，而且临床观察也表明，那种对结果过于悲观，还有关于自我价值的完美主义者的标准的观点，在其他的焦虑障碍以及抑郁症中都是典型的。令人奇怪的是，没有任何理论指出强迫观念具有明显的闯入性，而这正是将强迫观念与单纯恐惧症区别开来的特征。
Salkovskis（1985）提供了详细的关于强迫症的认知分析。根据这一理论，强迫性入侵可以看做是激起某种自我批评的信念，然后这些信念会导致情绪障碍。无论隐蔽的还是公开的仪式，都试图减少这种罪恶感。此外，那些频繁出现的关于不可接受行为的想法，可能会被强迫症个体理解为这些行为自身的实际表现。
Salkovskis（1985，p.579）指出，强迫症的独特特点有五个假设:（1）思考某种行为就等于其执行这种行为;（2）未能阻止（或试图阻止）伤害自己或他人，在道义上相当于造成伤害;（3）伤害的责任并不会因减轻情境而减少;（4）对一个伤害的想法未能付诸仪式化，这就形成了伤害的动机;（5）我们应练习控制自己的想法。有一个关于这个理论的有趣的解释，即强迫性入侵可能被患者认为是不可接受的，但它所导致的心理和内部仪式却被认为是可以接受的。另一个含义是，确定和修改这些错误的假设会导致强迫症症状的减少。
其他认知学家并没有像关注损害的认知过程那样多地关注错误的想法。例如，Reed（1985）假设强迫症的特点是损害了经验的系统化和整体化，而某些特定的症状（如活动的过度结构化、分类严格）则形成了补偿性的结果。其他调查人员（ Sher，Frost，Kushner，Crews & Alexander，1989;Sher，Frost & Otto，1983）发现，一些强迫检查者的行为的特定的记忆缺陷可能是引发强迫症的原因。
患者认为表现某种行为可能并不能反映记忆的缺失，而是正如Foa和Kozak（1985;cf.von Domarus，1944）所说的，是损伤了对危险做出推论的方式。具体地说，Foa和Kozak假设缺乏安全感的强迫症患者常常得出这样的结论:环境是危险的，他们不能从呈现的危险信息中得出安全的结论。换句话说，有强迫症的人在用马桶之前，可能坚持要证明坐便器是安全的，然后才会坐上去;而没有强迫症的人则会毫不犹豫地坐在马桶上，除非个别坐便器上的某些东西暗示有危险，如破碎的边缘有血迹，他才会犹豫。为了减少伤害的可能性，患者一定会反复地表演仪?，而表演仪式并不能真正地保证安全。不管认知缺陷是存在于记忆过程中还是在转换的规则中，关于这种损伤对与威胁相关信息的处理是普遍的还是特殊的这个问题仍然没有定论。
在Foa和Kozak（1985）的关于焦虑症的认知理论中，他们假定在情感记忆结构中有特定的损伤。根据Lang（1979）的生物信息理论，Foa和Kozak将焦虑解释为在记忆信息结构中发现的那些象征恐惧刺激、反应及其含义的东西。因此，混乱的恐惧记忆的特点是对威胁的错误估计、对恐惧事件的高负价和准备逃避或避免的过度反应元件。
Foa和Kozak（1985）推测强迫症个体中存在几种类型的恐惧结构。在不切实际的害怕公共厕所的患者中，刺激（如马桶座圈）和意义（如很可能会染上性病）之间的关系是很明显的。对其他强迫症患者来说，某些无害的刺激是与痛苦紧密联系在一起的，更不用说有害的刺激了。例如，一些患者通过重新放置物品的方式来减少混乱的痛苦，而不能预知无序摆放会带来任何有害的后果，只能预料到“刚好没有跌下来”。