第一章强迫症的临床表现（1）

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引言

本书是帮助心理医生评估和治疗强迫症的，共分为三部分。第一部分简要描述了强迫症的临床表现和评估方法。第二部分讨论了可行的相对有效的治疗方法以及如何为那些寻求治疗的强迫症患者提供建议。第三部分呈现了暴露与仪式阻止（例如忍住不表现仪式）的认知行为疗法的指南。同时，在这一部分中还对那些已经被实验证实了其功效的治疗程序的各部分进行了描述和阐释，同时也对那些富于临床智慧和艺术性、未划分领域的实际应用等问题进行了阐述。

这种治疗程序之所以被看做是认知行为疗法的程序，是因为它吸收了针对认知结构进行调整的技术，包括对那些引起强迫观念和强迫行为的不切实际的交往和错误信念进行调整。然而，使用“认知行为”这一术语并不表示在斯金纳的传统概念里这些思想就是认知行为。在这本治疗师指南中，涉及“暴露疗法”、“认知行为疗法”和“暴露与仪式阻止”的程序是可以互换的。这个治疗指南可以单独使用，也可以和自助手册一起使用。

强迫症的定义

根据《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）（ DSMⅣ，美国心理学会，1994），强迫症的基本特征是有严重的、周期性的强迫观念和强迫行为。强迫观念是指“表现为闯入性的和不合适的，持续不断的观念、想法、冲动或者想象，能引起患者明显的焦虑和痛苦”（p.418）。强迫行为是指“为了防止或减少焦虑或痛苦的重复性行为……或心理行为……”（p.418）

传统的［《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）之前的］强迫症的定义揭示了三个基本观点:（1）强迫观念是精神事件，强迫行为是行为事件;（2）强迫观念和强迫行为可以联系在一起出现，也可以独立出现;（3）那些患有强迫症的患者对强迫观念认识很少。然而，《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）定义并揭示了更多关于这些问题的当代观点。与认为强迫观念是思想而强迫行为是行为的传统观点相比，在过去的20年里，专家已经发现强迫行为既可以是行为，也可以是思想。因此，区分强迫观念和强迫行为不能只依据表现的形式，而是依据是否表现为一种想法或可观察到的行为。

如果不能依靠简单的概念来划分（即强迫观念是想法，强迫行为是行为），究竟如何区别强迫观念与强迫行为呢?一种被普遍接受的观点认为，强迫观念和强迫行为可以根据是否引起或减少痛苦做出判断（Foa & Tillmanns，1980）。因此，强迫观念是产生焦虑或痛苦的想法、想象或冲动，强迫行为是减少或阻止强迫观念带来痛苦的公开的（行为的）或隐秘的（精神的）行为。因此，行为仪式在功能上等同于心理仪式（如默述号码），这两者的目的都在于减少强迫性痛苦。有时心理仪式被称为“中和想法”（Rachman，1976）。总之，行为和心理仪式都可以用来防止伤害、恢复安全或减轻痛苦。

第二个概念可以在《精神疾病诊断与统计手册》（第三版）（ DSMⅢ，美国精神病学协会，1980）找到，同时保留在《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）的是，虽然多数强迫观念和强迫行为在功能上与刚才描述的方式有关，但一些强迫行为是在与强迫观念没有直接联系的情况下发生的。一项旨在解决这个问题的研究的结果表明，约90%的仪式表演要么是为了减少或消除强迫性观念，要么是为了减少某种非特定的痛苦。但是，在患者的脑海中大约10%的强迫行为与强迫观念无关（Foa et al.，1995）。

第三个关于强迫症的传统观念是，患有强迫症的个体认为他们的强迫观念和强迫行为是无意识的或不合理的，这已经在《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）中得到了修正。Kozak和Foa（1994）认为，用存在和不存在的二分法，就可以把强迫症的临床图片通过一个连续的“了解”或“信念的力量”更清楚地呈现出来。关于这个问题的一致意见在近几年里已经得到了发展（Foa & Kozak，1996;Insel & Akiskal，1988;Lelliott，Noshirvani，Basoglu，Marks & Monteiro;1988），同时《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）通过用“缺乏自知力”来规定强迫症亚型反映了这一问题。

第一章 强迫症的临床表现（1）

第一章强迫症的临床表现（1）