第11章 “你能为我做什么”
《决策大脑》第11章 “你能为我做什么”,页面无弹窗的全文阅读!
“认知向性”药物
对包括我在内的许多神经心理学家而言，科学是我们钟爱的工作，治病救人是我们维持生计的手段。传统上，神经心理学对临床的贡献主要体现在诊断上，在治疗患者方面的贡献微乎其微。神经心理学不是多年来唯一被当作没什么用的包打听的学科。每个和认知有关的学科多多少少都处于这种卑微的境地。治疗精神分裂症患者或抑郁症患者的精神科医生也与之类似。治疗患者精神错乱或者改善患者情绪的药理学方法很多，但是几乎没有治疗患者认知障碍的药物。虽然精神科医生越发意识到患者的认知障碍往往比精神错乱或情绪障碍的影响更严重，但是，很少有直接的努力是为了改善认知。
负责治疗头部损伤的神经科医生也不怎么走运。防止患者癫痫发作的方法很多，但是，这些方法不能给患者的认知带来任何改变，而认知障碍往往比偶尔发作的癫痫影响更大。社会一门心思地挽救生命、治疗幻觉、控制癫痫、治疗抑郁，但是认知（记忆力、注意力、规划与问题解决能力）基本上被忽视了。诚然，许多抗癫痫药、抗抑郁药、镇静剂和兴奋剂的确对认知障碍有一定的作用，但是，这些作用都是治疗其他症状的辅助作用。
阿尔茨海默病等痴呆症对社会起到了警示作用。在最富有的美国和最富有的时代，人类大脑竟然比身体更早衰退，这对公众深信不疑的“身体脆弱，但心灵永恒”的理念提出了严峻的挑战。因此，有必要研发一种可以称为“认知向性”药物的全新的药物。它首要的目的是改善认知。由于医学界和公众对痴呆症的关注点主要集中在记忆力方面，大多数药理学上的努力的直接目的是改善记忆力。在写作本书之际，美国食品药品监督管理局已经批准了若干“阿尔茨海默病药物”和“记忆增强剂”。事实上，上述药物的名称具有误导性。这些药物本质上是胆碱酯酶抑制剂。它们的作用是抑制突触中的神经递质乙酰胆碱分解所必需的酶，从而延长其进入突触后的作用时间。乙酰胆碱作为一种神经递质，在记忆等认知功能中发挥着重要作用。这些作用都是治疗其他症状的辅助作用。阿尔茨海默型痴呆症中涉及乙酰胆碱的生化过程（“胆碱能传递”）受到了损害，该现象也出现在其他许多疾病中。
我首次接触此类药物是在20世纪70年代末，当时接触的是毒扁豆碱（水杨酸毒扁豆碱），它是第一代胆碱酯酶抑制剂，是现在已经被淘汰了的一种认知增强剂。我们让头部损伤严重的患者服用该药物。毒扁豆碱的问题是它的作用时长（半衰期）过于短暂，以至于我们不能期待它起到什么持续性的治疗效果。它最多能起到非常短暂的改善作用。为了研究它的改善作用，我和同事设计了一套简单的神经心理学测试。在进行测试时，我的助理鲍勃·比尔德和卡尔·西里奥通过精心测算，抓住转瞬即逝的宝贵时机进行观测。虽然它的效果非常短暂（有时候还伴有恶性痢疾），但它对记忆力的确产生了微弱的改善作用，而且这种作用是可以复制的。这给我们带来了希望，只要我们对其进行改进，总有一天，这类药物会发挥真正的临床作用。
若干年后，他克林问世了，多奈哌齐（安理申）紧随其后。这些药物也都是胆碱酯酶抑制剂，但是作用时长更长，疗效也更好。不能认为它们仅是“阿尔茨海默病药物”，因为它们的作用不限于治疗阿尔茨海默病。我发现，这些药物对于改善帕金森病患者和氧气不足引发的脑损伤患者的认知也有很好的疗效，不过效果很短暂。虽然它们的效果依然短暂，而且时有时无，但是第二代、第三代胆碱酯酶抑制剂药物的问世揭开了药理学的新篇章，迎来了“认知向性”药物。
最近，一种叫作盐酸美金刚片的新药被美国食品药品监督管理局批准了。该药物针对大脑的若干受体：谷氨酰胺能、血清素能和胆碱能。盐酸美金刚片最显著的作用是作为谷氨酸的拮抗剂。谷氨酸是协调新皮质和大脑其他部位兴奋过程的一种常见神经递质，将谷氨酸当作指标为用药物治疗痴呆症开辟了“第二前线”。有意思的是，刺激γ-氨基丁酸（一种与谷氨酸共同起作用的抑制性神经递质）有助于延缓发生在猴子身上的与痴呆类似的症状的恶化。
在接下来的几年中，我们无疑见证了作用于各种生化系统的“认知向性”药物的大发展。它们要得到认可还需要进一步的大量研究，受到一些质疑也在所难免，但是，“认知向性”药物这个概念极具启发意义，也恰逢其时。
欧洲也在认知向性药物方面进行了一些有意思的研究。俄罗斯有一个大胆的项目，目的是研究各种药物在神经解剖学上的精确疗效，该项目已经进行了一段时间。莫斯科布尔登科神经外科研究所（40年前我就是在卢里亚在那里的实验室接受培训的）的科学家发现了一系列具体的药效。这些科学家声称，左旋多巴，也就是神经递质多巴胺的前体，能够改善我们通常认为左半脑额叶后部的一些功能：运动排序、言语启动和表达性语言等。用专业术语讲就是，俄罗斯科学家认为左旋多巴能够减轻动态性失语症、运动性失语症和布洛卡失语症的症状。出于同样的原因，左旋多巴似乎抑制了通常与顶叶相关的某些功能（空间定向和空间重构）。他们认为，左旋谷氨酸，神经递质谷氨酸的一种类似物，能够改善与额叶相关的其他功能。左旋谷氨酸能够改善对自身状况的认识（减轻失认症的症状）并且增强幽默感、时间估计和时间排序等功能。左旋谷氨酸还能改善通常与顶叶有关的功能。左旋色氨酸是神经递质血清素的前体，能够改善顶叶的一些功能，但是对额叶的功能有抑制作用。与此同时，左旋色氨酸对额叶的功能起干扰作用，主要是对左额叶。美利定（Ameridin）是一种在美国不常见的胆碱酯酶抑制剂，似乎能改善顶叶的功能，尤其是左顶叶。它能改善对语法的理解，并减轻语义失认症的症状。俄罗斯科学家上述各种对神经组织起刺激作用的药物与具体的皮质功能联系起来的观点比大多数西方观点还要具体，也更加雄心勃勃。需要对这些观点进行仔细研究和复制，它们具有重要的启发意义。
但是，怎么没有提到前额叶皮质及其执行功能呢？执行缺陷与记忆力的损伤一样常见，一样具有破坏性，因此，在研发适用于额叶的认知向性药物方面理应有同等的社会压力。这方面的研发也处于萌芽阶段，但已经取得了一些明显的进展。我们已经探讨了多巴胺对额叶功能的作用，因此，多巴胺增强药理学在这方面已经有了一些成绩，这不足为奇。
多巴胺系统非常复杂，有若干不同的受体。要想真正起到作用，多巴胺药理学必须针对特定的受体。随着我们对各种多巴胺受体的认识进一步加深，我们也进一步了解了多巴胺增强药物对特定受体的作用。溴隐亭是一种多巴胺D2受体激动剂，能够改善普通成年人的工作记忆，工作记忆是一种与额叶密切相关的功能。罗匹尼罗与普拉克索是两种最近研制成功的D2受体激动剂，其效用还没有得到确认。
目前，识别特定的多巴胺受体并研制针对特定多巴胺受体的药物引起了广泛的关注。不过，推动该研究的是对精神分裂症的治疗，该治疗过程需要针对特定多巴胺受体的拮抗物。为了强化额叶的功能，多巴胺激动剂可能需要与包括D1和D4受体在内的多种多巴胺受体有亲和力。这就对制药业和研究工作提出了新的挑战。认知向性药物对额叶功能障碍（额叶本身没有受到大面积结构性损伤）患者可能有不同寻常的疗效。在上述情况下，神经递质受体的位点基本完好无损，这使得药物干预更有效。轻微的外伤性脑损伤就是如此。这是一种特别令人痛心的疾病，因为患者主要是年轻人，其身体状况良好，寿命也不会因此受到影响。外伤性脑损伤通常伴随着工作记忆、决策、注意力、动机和冲动控制等方面的问题。溴隐亭有助于改善头部损伤患者的上述功能。氨基三环癸胺（金刚烷胺）亦是如此，这是一种有助于多巴胺释放并且延缓突触在多巴胺释放之后对其进行吸收的药物。米氮平（瑞美隆）是一种治疗抑郁的常见药，对多巴胺能在额叶中的传递具有增强作用。
上述药物的出现标志着额叶认知向性药物的开端。最近，这个领域也开拓了一个新的疆界。在我写作本书之际，一种新的精神分裂症药物正处于临床试验阶段。该药物由礼来制药的药理学家达利尔·薛卜研制，尚未命名，主要作用于额叶，但主要通过谷氨酸系统而不是多巴胺能系统起作用。与胆碱酯酶抑制剂类似，虽然研发该药物的目的是治疗某一种疾病，但该药物的生化指标可能对许多其他疾病也有疗效，其他疾病的患者也可能从中受益。
我希望还有更多可以期待的。不过，最令人激动的莫过于前沿药物与前沿神经心理学的结合，即让精妙的认知方法为认知向性药物的研发提供精确、个性化的指导。以行为者为中心的认知任务对额叶功能障碍的各种具体形式的变体具有极高的敏感度，可能会对额叶认知向性药物有针对性的研发起到关键的指导作用。
随着上述引人注目的认知向性药物的问世，我们的社会是不是准备好了用它们改善健康人的表现呢？我们是不是打算跨越治疗神经疾病和精神疾病与改善正常认知功能之间的界限？虽然这个主张在十几年前听起来有些离奇，但是，它在现在已经不是什么稀罕事了，而且已经成为权威科学文献讨论的议题。2004年，以玛尔塔·法拉为代表的若干著名神经科学家发表了一篇题为“神经认知增强：我们能做什么和应当做什么”的意见书。作者之一的诺贝尔奖获得者埃里克·坎德尔是我的榜样（本书随后会提及他的研究），因为他的研究水平很高，而且我们有着共同的背景：我们都逃离了自己的祖国，于他是德奥合并后的奥地利，于我是苏联。坎德尔协助建立了记忆药业公司，以研发创新的记忆增强药物为宗旨。
最近，芭芭拉·萨哈里安和莎伦·莫雷因-扎米尔在全球最权威的科学期刊《自然》上发表了评论文章“教授的小助手”，讨论了推动认知增强药理学的正反两方观点。结果如何？支持者多于反对者。作者得出的结论是，在恰当的条件下，跨越使用药物治疗疾病与使用药物提高正常认知表现之间的界限是可以接受的，甚至是可取的。但是，药物治疗不是应对包括认知因衰老而退化在内的各种形式的认知障碍的唯一工具。有关神经可塑性的新发现推动了若干有效的新方法的形成。这是接下来几章的主题。