精神分裂症：从未建立的连接

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精神分裂症是对大脑产生毁灭性影响的疾病，将近1%的人患有精神分裂症。它至少在一定程度上是一种遗传疾病，当然，环境因素也在其临床表现和过程中起了重要的作用。精神分裂症似乎更加普遍，男性的发病时间要早于女性。精神分裂症的第一个显著特征往往会在十八九岁或二十几岁的时候表现出来。精神分裂症患者会出现幻觉（主要是幻听）和妄想。他们往往恐惧多疑，具有威胁性。精神失常是间歇性的，穿插在精神相对正常的时期中。

除精神错乱外，精神分裂症还伴随着认知缺陷，这种认知缺陷是永久性的，即便是在精神失常的间隙也存在认知缺陷，而且认知缺陷比精神错乱给人造成的影响更大。可以看出，两名早期的精神分裂症学者艾米莉·克雷佩林和尤金·布洛伊勒对此了然于胸，因为他们原先将精神分裂症称作“早发性痴呆”，也就是“早期健忘”的意思。精神分裂症患者的额叶功能受到了严重的干扰。克雷佩林在其经典著作《早发性痴呆和妄想痴呆》（Dementia Praecox and Paraphrenia）一书中写道：

由于种种原因，我们很容易相信，人类发育良好的前额叶皮质与其更加高级的智力能力是息息相关的，而我们的患者受到严重影响的正是上述天赋，而非记忆力或是习得的能力。各种意志和运动障碍……让我们想到了位于中枢前卷积附近的更加细微的障碍。另外，某些语言障碍与感觉失语症和幻听具有相似的特征……这或许意味着颞叶与之有关。我们必须清楚语言障碍比感觉失语症更复杂、更不受限制。由于幻听呈现出明显的语言内容，我们或许必须将幻听理解为颞叶中的一种刺激现象。

当代神经心理学和神经成像揭示了精神分裂症中额叶功能障碍的严重性。纵观所有的神经心理学测试，精神分裂症患者在威斯康星卡片分类测验中的表现是最差的。由于威斯康星卡片分类测验总是让额叶损伤患者格外恼火，该测验也被当作精神分裂症中额叶功能障碍的一个证据。

功能性神经成像研究为精神分裂症中的额叶功能障碍提供了更直接的证据。健康人的额叶在生理上通常比大脑皮层的其他部位更活跃。神经科学家将该模式称为“额叶超活化”。额叶超活化对正常人来说是一种强劲的、高度可复制的现象，与使用的神经成像方法无关。无论是EEG、PET还是SPECT，都可以发现该现象。

然而，在某些疾病中，额叶超活化现象消失了，变成了额叶功能低下，后者意味着相对于大脑皮层的其他部位，额叶的激活水平降低了。额叶功能低下是严重的额叶功能障碍的一种必然表现。美国国家心理卫生研究所的丹尼尔·温伯格及其同事用PET研究了精神分裂症患者的大脑激活模式。果然，研究结果表明，患者额叶功能低下非常严重。

大众对精神分裂症的认识主要是与其相伴的幻觉和妄想等症状，也就是所谓的阳性症状。但是，心理健康专家越来越意识到阴性症状其实更具有破坏性。精神分裂症的阴性症状即额叶功能障碍的迹象，包括缺乏主动性、驱动力和罕见的情感扁平化。精神分裂症患者往往患有持续症，我们已经知道这是额叶病变的一种症状。他们非常容易产生漫无边际、毫不相关的联想，与额叶受损时的场依存行为极其相似。想想弗拉基米尔的自言自语就知道了。

精神分裂症的首个明显的精神症状通常在十七八岁的时候出现，这也是额叶功能成熟的时间。这纯属巧合吗？或许不是。有没有可能有机体在某种程度上能够对额叶发育的缺陷进行补偿？但是，一旦额叶所需的适应性功能与其受疾病制约的实际有限作用之间的差距过大，整个系统就会代谢失调，临床病症就会显现出来。

为什么精神分裂症对额叶的影响尤其严重呢？这个问题又引出了一个更广义的问题：引起精神分裂症的原因是什么？这个谜题还没有答案，但是已经有了一些头绪。在20世纪初，出现了许多试图治愈精神分裂症的方法，但是都没有成功。现在想来，一些治疗手段是非常可怕的：震动疗法、可能引起热病的动物血液疗法、可能引起梅毒感染的输血疗法和胰岛素昏迷疗法等。最后，在20世纪60年代出现了一种似乎真正有效的药物。这种抗精神病药作用于神经递质多巴胺。抗精神病药能够有效地减少精神分裂症的阳性症状，即幻觉和妄想。

抗精神病药的发现不仅是精神分裂症治疗的一个转折点，也是理解其机制的一个转折点。推理过程是一个非常简单的三段论：抗精神病药可以减轻精神分裂症的精神症状；抗精神病药作用于多巴胺系统；因此，精神分裂症是一种多巴胺系统疾病。该观点背后的逻辑明显有缺陷。根据该逻辑，因在事故中受伤而不得不坐轮椅的患者失去的是一对轮子，而不是双腿。药物有效并不意味着药物的直接作用对象就是病因。

虽然精神分裂症的多巴胺理论有逻辑缺陷，但该理论受到了重视，并且得到了其他实验的支持。如今，人们已经普遍接受了精神分裂症会对多巴胺系统造成一定损伤的观点，要么是多巴胺系统自己受损，要么是多巴胺与γ-氨基丁酸和谷氨酸盐等神经递质相互作用的方式发生了错误。究竟是哪个多巴胺系统受损了呢？我们了解到，若干受损的多巴胺系统位于大脑中。我们对黑质纹状体多巴胺系统和中脑边缘-中脑皮层多巴胺系统特别感兴趣。

上述两个系统的起始点都在脑干，黑质纹状体多巴胺系统的起始点在核团（或黑质），中脑边缘-中脑皮层多巴胺系统的起始点在腹侧被盖区。黑质纹状体多巴胺通路投射到基底神经节，这是位于额叶下部的一组核团，对运动的调节很重要。精神分裂症本身不会对通路造成影响，但用来治疗精神分裂症的药物可能会对通路产生影响。目前对精神分裂症的研究主要集中在中脑边缘-中脑皮层多巴胺系统。我们之前提到过，要么障碍源自系统内部，要么是距离更远的影响谷氨酸盐和γ-氨基丁酸等其他神经递质的障碍在该系统中的表现。该多巴胺系统包括两个部分：中脑边缘和中脑皮层。中脑边缘多巴胺通路投射到颞叶的深处（近中）。我们对中脑皮层多巴胺通路已经很熟悉了，它就是在网状额叶断连综合征中被阻断的通路，坠马骑手的中脑多巴胺通路应该是受到了损伤。精神分裂症中的额叶损伤可能也与该通路内部的功能紊乱有莫大的关系。当然，精神分裂症患者与坠马骑手之间的相关性非常有限。拿凯文来说，他的中脑边缘-中脑皮层多巴胺系统在他36岁时因头部受伤而损毁，在此之前一直运转正常。在受伤之前，凯文的认知发展已经完成了。但是，精神分裂症患者的缺陷是神经发育方面的。中脑皮层多巴胺系统在遗传和环境因素的共同作用下，从一开始就发育不良。这意味着精神分裂症患者的整个认知发展很可能与健康人有微妙的差别，其认知发展从一开始就是不正常的，远远早于精神分裂症首次表现出明显的临床症状的时间。凯文的损伤是结构性的，是由头部受到的机械撞击引起的。精神分裂症的缺陷是生化性质的。虽然二者之间存在明显的差异，但它们在神经解剖学上具有某种程度的相似性，都对从腹侧被盖区脑干到额叶的投射产生了影响。二者的核心问题都是与额叶的连接断开了，只不过一个发生在神经发育过程中，另一个是后天形成的。

多巴胺生化异常可能不是精神分裂症患者的额叶功能障碍的唯一因素。对精神分裂症患者大脑的精确量化CAT扫描和MRI研究也揭示了许多结构上的异常，包括灰质皮质体积的减少。这种减少的范围非常广，而且似乎不局限于任何特定的大脑部位。还有研究表明，该现象在额叶中尤其明显。

总之，造成精神分裂症患者额叶功能障碍的既有生化因素，也有结构因素。不管功能障碍背后的具体机制如何，现代神经科学已经证实了克雷佩林有先见之明的结论。精神分裂症在很大程度上是一种额叶疾病。

克雷佩林在另一方面也有先见之明，他关注了精神分裂症患者的颞叶，尤其是左颞叶。某些形式的精神分裂症患者表现出了轻微的知觉组织困难。用认知科学的行话来讲就是，上述困难似乎反映了对知觉进行“自上而下”控制（或者说“过滤”）方面的失灵：之前形成的一般知觉表征没能对新的感觉信息施加组织影响。我们在第3章讲过这种情况，使用的术语是“联想性失认症”。联想性失认症的原因是左半脑受损，要解释这个结果并不困难，甚至可以通过半脑特化的新奇性-常规化原则进行预测。成年人中风或者头部受到贯穿性枪伤等对神经产生影响的事件往往会导致典型的联想性失认症。但是，我在《大脑与行为科学》杂志上发表的一篇文章指出，最好将精神分裂症中的知觉混乱的某些方面理解成左半脑神经发育功能障碍引起的神经发育联想性失认症。若干杰出神经科学家的研究有助于理解额叶与精神分裂症偏侧化之间的相互作用，最著名的要数牛津大学的蒂莫西·克劳及其同事。