额叶损伤和犯罪行为
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我们偶尔都会有冲动或者不负责任的行为，但我们大多数人都有避免犯罪的能力。但是，出于神经学上的原因而缺乏社会抑制的行为很有可能会越界。在看到彻底违反人类行为准则的现象时，我们自然而然地认为这是不正常的，而不正常本身就很能说明问题。我们用“病态”一词形容这种行为也绝非巧合。我们本能地拒绝将其当作正常的行为，试图借助“临床”术语来理解它们。有人猜测伊迪·阿明患有三期梅毒，希特勒患有病毒性嗜睡性脑炎……但是，我们在不断扩充犯罪精神病这一概念的时候，也在贬低法律和道德概念的价值。我们必须谨慎地区分犯罪与心理疾病、道德和生物学。
额叶损伤和犯罪的关系尤其复杂、引人入胜。我们已经知道额叶损伤会损害洞察力、控制冲动的能力和远见，这往往会引发不为社会所接受的行为。当损伤影响额叶的眶面时尤其如此。“假性精神病”综合征患者的一个显著特点是必须获得即时满足；他们不受社会习俗的制约，也不怕受惩罚。有理由怀疑一些患有“假性精神病”综合征的患者很容易实施犯罪行为。但是，有证据证明上述猜测吗？更重要的是，是否有证据表明，一些因其犯罪行为被指控、定罪甚至判刑的人实际上是未被发现的额叶损伤患者？
若干社会边缘群体表现出一种将其执行功能拱手让给外部制度的古怪特征，其选择权受到最大程度的限制，其对自身的决策权交由他人行使。一些慢性精神病患者一旦离开精神病院就会觉得不自在，总想着回去；而一些罪犯离开监狱也会觉得不自在，想方设法地希望被重新收监。这样的行为可以被理解为一种自我疗愈的独特形式，他们因为自身的执行缺陷而无法自主做决定，因而试图通过这种方式弥补自身的执行缺陷。若干已发表的研究表明，头部受伤在犯罪分子中的普遍程度超过了普通人群，在暴力型犯罪分子中的普遍程度超过了非暴力型犯罪分子。大脑和颅骨的解剖学特征使得闭合性头部外伤更容易给额叶造成直接影响，尤其是眶额皮质。本书随后会指出，额叶受到的直接损伤不一定会引发严重的额叶功能障碍（参见第10章）。上脑干受损的效果与切断通向额叶的关键投射的效果类似。上脑干受损在闭合性头部外伤中极其常见，哪怕只是轻微的伤害，而且即使未对额叶造成直接损伤，上脑干上部受损也很可能会引发额叶功能障碍。多年前，我将这种情况描述为“网状额叶断连综合征”。同时期的研究证实了所谓的“假性精神病”综合征其实是某种额叶综合征。艾德里安·雷恩及其同事用PET研究了罪名成立的谋杀犯的大脑，发现他们的前额叶皮质有异常。雷恩及其同事还研究了具有反社会型人格障碍的男性大脑，发现其额叶灰质比普通人少了11%。引起灰质减少的原因不明，但雷恩认为至少有一部分先天因素，而不是完全由受虐待或不良教养等环境因素引起的。如果该观点是正确的，那么具有某种先天性大脑功能障碍的患者可能极其容易实施反社会行为。从表面上看，这一说法不无道理。我们很早就意识到，在神经细胞的异常迁移等因素的影响下，人很容易患上先天大脑功能障碍。但是，比较合理的推测是，这种“遗传性”的易染病体质可能是非常广泛的，不具有鲜明的神经解剖学特征，其个体的“遗传性”表达是高度变化的，可能会对不同个体的大脑不同部位产生影响。在某些案例中，这种易染病体质影响的是颞叶，会引发语言学习障碍，在其他案例中，受影响的则是前额叶皮质，会引发某种社会学习障碍。
额叶功能障碍与社会行为之间的联系催生了一个重要的法律问题。假设MRI或CAT发现了罪犯额叶损伤的结构性证据；或者假设PET、SPECT或EEG发现了额叶功能障碍的生理学证据（这些都是常用且容易实现的诊断性神经成像设备）；或者假设罪犯在对额叶功能具有高敏感度的神经心理学测试中的表现特别差；进一步假设犯罪的本质表明罪犯是一时冲动，没有预谋（显然，预谋和复杂的策划绝不是严重的额叶功能障碍患者的表现）。从法律角度讲，额叶损伤患者具备受审的能力，因为患者能够理解法庭审理程序。此类患者甚至分得清对错，能够准确地回答哪些行为是社会认可的，哪些行为不是。很可能患者在犯罪时也具备这些知识的形式表征。因此，传统意义上的精神障碍辩护策略并不适用于他们。不过额叶损伤会影响患者将这些知识运用到社会认可的行动中的能力。即使患者能够分辨对错，也无法将这种知识转化为有效的抑制。额叶损伤患者掌握的修辞意义上的知识和利用该知识指导行为的能力之间有显著的差异。卢里亚设计的一个简单的临床实验就能够清楚地说明上述差异。患者坐在主考人面前，被要求做出与主考人相反的动作：“当我举起我的手指时，你要举起你的拳头。当我举起我的拳头时，你要举起你的手指。”这样的任务对额叶损伤患者来说尤其困难。他们没有做出相反的行为，而是直接模仿了主考人。为了帮助患者完成任务，可以鼓励患者大声说出应该实施的动作。此时，修辞意义上的知识和利用该知识指导行为的能力之间的差异就非常明显了。患者说的是正确的，而动作却是错误的。我与我的同事兼前学生鲍勃·比尔德、朱迪·耶格和肯·波德尔一起设计了“执行控制组”，这是一组能够精确地阐释该现象的测验。
眶额损伤患者可能分得清对错，但无法用该知识来规范自身行为。类似地，前扣带回皮质受损的近中额叶患者了解文明行为的规则，但是无法遵循这些规则。该情况在法律上可能带来的影响是广泛的，认识到这种可能性，意味着拓宽了法律的边界。
反社会个体患有某种形式的眶额或近中额功能障碍的可能性有多大呢？在何种情况下能够通过神经心理学手段或神经成像手段直接确认上述可能性？上述证据具有何种法律意义？被告何时因此不负刑事责任？有两个法律决定取决于认知证据：（1）被告是否有能力受审？（2）被告的心智是否足够健全，能够为其行为承担刑事责任？根据庭审在做此类决定时使用的规范，额叶损伤患者可能被宣布在法律上具备接受审判的能力，且心智健全。但是，上述法律概念能否充分涵盖额叶损伤引起的反社会行为的特殊倾向是值得商榷的。第三个相关的法律概念是“行为能力下降”。这一宽泛的概念正是因为其含义模糊所以可以适用，但是出于同一原因，它无法为法律裁决提供清晰的标准。
多年前纽约发生了一起奇怪的刑事案件。一位妇产科医生在剖腹产手术后将其姓名的首字母刻在了一名女性的肚子上。新闻报道称，这名医生在面对质疑时漫不经心地说，他觉得他的手术堪称杰作，因而他必须签上大名；在此之后，他去巴黎度假了。当我在《纽约时报》上读到这个故事时，我对自己说，这种行为太荒诞了，过于病态，不能将其当作单纯的犯罪行为。果然，该医生的律师在辩护时声称该医生患有匹克氏病，额叶受到了损伤。
有意思的是，该案的女性受害者（也是一名医生）反对对该妇产科医生提起公诉，她显然意识到妇产科医生的行为比犯罪更加不幸。检方对这名医生最严厉的控诉——一级袭击——一旦成立，他将不得不面对长达25年的监禁。最终，他获得了为期5年的缓刑，在5年内不能申请医师执照。他今后也不大可能再次行医了。
或许需要“虽然具备必要的知识，但是缺乏指导行为的能力”这样一种新的法律观念来反映额叶功能障碍和犯罪倾向之间的特殊关系。对额叶功能障碍的研究让神经心理学、伦理学和法律的焦点汇聚在了一起。随着法律界对大脑的工作原理更加熟知，“额叶辩护”可能会成为与“精神失常辩护”相媲美的法律策略。
还需要对这种辩护策略的确切限度进行测试，并确立合法的边界。使之不断延伸并超越合理界限的尝试几乎是无法避免的。另外，应当鼓励建设性的跨学科讨论。有没有可能某些类型的轻微额叶功能障碍可能会让个体是非不分，但是其筹划和进行时间组织的能力却丝毫不受影响（我承认这是一种牵强的猜测，但它非常有意思）？如果是这样，那么额叶功能障碍会不会是反社会人格（“道德失明”）背后的机制？反社会行为会不会是由额叶的神经发育障碍造成的，就像阅读障碍可能是由颞叶的神经发育障碍造成的？这样的思路是轻视、贬低了道德这个概念，还是指明了道德的生物学基础？我们是否在进一步削弱“个人责任”这个概念？抑或我们最终将承认，虽然道德和刑事准则是位于颅外的，但道德与刑事认知和行为却是位于颅内的？不论它们是否完整，是否正常，它们都是我们的大脑机制的产物，就像它们是我们的社会制度的产物一样。