第9章 社会成熟、道德、法律与额叶
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眶额“假性精神病”综合征和自控力的丧失
额叶被赋予众多与人性息息相关的特质，有一种观点认为额叶是道德最终的落脚点。这是不是意味着额叶发育不良或者受损会导致不道德？或许不是这样的，那么，会不会导致没有道德意识呢？此时轮到眶额综合征登场了。眶额综合征在诸多方面与背外侧额叶综合征截然相反。眶额综合征患者无法抑制自己的情感。他们的情感很少是中性的，而是在欢欣和愤怒之间不断地来回切换，冲动控制能力极差，甚至完全没有。他们对想要获得即时满足的冲动的抑制能力严重受损。他们想做什么就会立即去做，丝毫不在乎社会禁忌和法律限制。他们无法预料自身行为的后果。
眶额综合征患者（由头部受伤、脑血管疾病或痴呆症等引起）会表现出入店行窃、性侵犯和鲁莽驾驶等反社会行为。这些患者表现得自私、自夸、幼稚、言语亵渎和下流。他们的幽默很不得体，他们的诙谐被称为“自娱式玩笑癖”，表现得和醉酒的青少年差不多。
如果说背外侧额叶综合征患者失去了人格，那么眶额综合征患者显然是人格“不成熟”。1900年前后的欧洲神经病学将眶额综合征称作“假性精神病”综合征也不足为奇。但是，眶额综合征患者表现出来的出乎意料的不好特质是由眶额区受损导致的，是不受患者控制的。所有和眶额严重受损的患者打过交道的人都会觉得他们丧失了一些能力：认知的全部动机取向和价值体系，辨别主次和好坏。事实上，猴子细胞外记录表明，眶额神经元在不同的刺激下表现出来的冲动是由与这些冲动相关的奖励强度和奖励价值决定的。我们已经知道，在模拟经济决策的“定制”实验中，人类眶额的激活与“理性”选择有关，杏仁核的激活与“情感”选择有关。背外侧皮质主要与负责建立对外部世界的神经表征的新皮质区相连，眶额皮质主要与对监测有机体内心状态非常重要的皮质下结构相连。因此，理应认为眶额皮质在形成关于有机体需求的神经表征方面扮演着关键角色。
人们已经不再使用“假性精神病”这个不友好的术语了。虽然有些眶额综合征患者有反社会的犯罪行为，但大部分此类患者给人的印象不过是欠缺抑制能力，行为散漫，但是不会惹麻烦。他们不羁的行为常常显得好笑。多年前，一个年老的患者走进我的办公室，脸上带着灿烂的笑容向我问好：“医生，你真是一个毛发浓密的人！”（我觉得）他说的除了不怎么对之外，这显然不是跟陌生人打招呼的好方式，更何况我还是他的新医生呢。我立即对他的病情有了判断，后来也得到了证实。这个好心的人正处于痴呆症早期，疾病对额叶造成了影响。在另一个案例中，一个富裕的老乡绅被他的妻子带来见我，原因是他“一时冲动”买了100匹马。经过诊断，他也得了痴呆症，正处于晚期阶段。当我问他的妻子为什么不早点带他看医生时，她承认丈夫过去几年的行为都“傻傻的”，但她觉得他不过是过量饮用马丁尼酒而已。上述两个案例展现的都是“眶额去抑制”比较轻微的形式（非专业人士，哪怕是患者的家庭成员，都不容易将其当作一种临床疾病）。
眶额综合征患者的欢欣鼓舞、无忧无虑的特质（有时候使用腹内侧综合征这一术语指称更大区域的病变）有时会让很多人对其产生一种矛盾的印象，认为外伤性脑损伤让患者变成了一个“更容易相处的人”，其受伤前苛刻、争强好胜的特点不复存在了。类似地，腹内侧额叶损伤的退伍老兵不容易罹患创伤后应急障碍。
社会要求个体对某些行为负责，对另一些行为则无须负责。我们只对我们的意志能够控制的事情负责。醉汉当众呕吐会受到惩罚，但中暑引起的呕吐却能得到原谅。超速驾驶引发交通事故会被惩罚，但驾驶员心脏病突发引发的事故却能得到原谅。在气急败坏的时候当众说出污言秽语会受到惩罚，但图雷特综合征患者不由自主地说出同样的污言秽语却能得到原谅。袭击他人并对他人造成人身伤害会受到惩罚，但癫痫患者发病时撞倒儿童并对其造成人身伤害却能得到原谅。
社会从法律和道德上对受个人意志控制的行为所产生的后果和不受个人意志控制的行为所产生的后果进行了区分。醉酒、超速驾驶、言行粗鲁、侵害他人等行为往往被认为是受意识控制的，因而是可以避免和应该受罚的。而癫痫、抽搐、昏厥和心脏病发作的后果是不受患者控制的，因而不应该受到法律的制裁。
有意识的控制比意识觉知的含义更丰富。有意识的控制意味着一个人具有对其行为后果进行预测的能力、决定是否采取该行为的能力以及选择采取行动或不采取行动的能力。图雷特综合征患者和不幸中暑的观光客可能对他们的遭遇一清二楚，但他们没有办法左右它们的发生。
在认知水平上，是否具备意识行为能力似乎取决于额叶功能的完整性，而抑制能力主要取决于眶额皮质。